¿QUÉ SABEMOS E QUÉ PRECISAMOS PARA MELLORA-LAS CONDICIÓNS DAS PERSOAS CON AUTISMO?

Cipriano Luís Jiménez Casas.
Director Xeral da Fundación Menela. Vigo

 

"Loito coas cousas, máis quizáis que para coñecelas,
para saber por qué non as podo coñecer. É dicir para coñecerme".

Eduardo Chillida

1. Aspectos psicobiolóxicos do Trastorno Autista

Se neste momento se nos presentase aquí un extraterrestre e nos preguntase qué é esta botella de auga, poderiamos responderlle que é un líquido, ou algo para beber, ou poderiamos describirlla como unha substancia incolora en incluso poderiamos darlle a súa composición química. A forma en que nos responderemos á pregunta dependería, probablemente, do que pensaramos que o extraterrestre quixera saber: ¿está sedento?, ¿quere saber como se pode recoñece-la auga?, ou ¿é simple curiosidade?

Do mesmo xeito podemos dar diferentes tipos de resposta á pregunta de "¿que é o Autismo?". Ningunha das respostas é a resposta, xa que cada unha sería axeitada para un sentido diferente dos que recolle a pregunta. Para atopa-la resposta correcta a esta pregunta en cada contexto particular precisamos pensar nas razóns que cada un ten ó expoñela. Podemos formular esta distinción entre os diferentes sentidos que unha pregunta encerra pensando nos diversos "niveis de explicación".
Para estudia-lo Autismo sabemos que existen tres niveis de intervención que resultarían, polo menos, prácticos: o biolóxico, o cognitivo e o conductual. É moi importante que cada un destes niveis estea o suficientemente delimitado e que cumpra un papel diferente na comprensión do Autismo.

Así, por exemplo, para transmitir que se busca a cura para un trastorno pode resultar oportuno atende-la natureza biolóxica do problema, namentres que para cuestións de organización pode ser máis relevante ter en conta a súa descrición conductual.

Para abordar e tratar de explicar un Trastorno Xeneralizado do Desenvolvemento tal como e o "trastorno autista", autores como Morton e Frith (1994) amósannos modelos causais referidos os tres niveis anteriormente nomeados (biolóxico, cognitivo e conductual) e as posibles relacións entre estes niveis nos distintos tipos de trastomo.

O patrón (a) representa o caso dunha alteración definida por unha orixe biolóxica unitaria que pode ter efectos diversos nos niveis cognitivo e conductual. O patrón (b) mostra un trastorno con causas biolóxicas múltiples e varias manifestacións conductuais diferentes pero un único déficit cognitivo definitivo. O patrón (e) é o caso dunha alteración definida so polas súas características conductuais (os síntomas) con causas biolóxicas e características cognitivas múltiples.

As investigacións e descubrimentos dos últimos anos supoñen que as persoas con Autismo padecen unha síndrome consecuencia don trastorno do desenvolvemento cerebral. Este trastorno, como tamén sabemos, aparece desde o nacemento (primeiros anos) e persiste ó longo de toda a vida.

Polo tanto estamos a falar dun trastorno grave, crónico e desgraciadamente irreversible. No 100% dos casos o "trastorno autista" (TXD) é de carácter crónico polo que o problema se presenta de por vida. Esta peculiaridade en característica diferénciao p.ex. dan trastorno da linguaxe expresiva tipo evolutivo (TED) onde o 50% dos casos superan o trastorno e noutro 50% o trastorno cronifícase. As verdadeiras causas deste trastorno aínda non as coñecemos, pero os estudios transcendentais máis recentes proporcionan importantes datos nos que se ven implicados os factores xenéticos conxuntamente con outros orgánicos.

Lembrar unha vez máis que non 25% de casos o trastorno autista está asociado a un atraso mental e noutro 25% aparecen crises convulsivas, e en relación co coeficiente intelectual un 5% de casos estaría preservado, un 15% comportaría un atraso mental leve, un 50% atraso mental moderado e nun 30% atopariamos unha afectación grave a profunda. Pero aínda estamos lonxe de saber realmente qué parte do, cerebro está afectada ou qué alteración de tipo neurolóxico podería chegar a desenvolver unha deterioración psicopatolóxica tal como se presenta nas persoas con Autismo.

A orixe biolóxica (etioloxía) do trastorno autista está actualmente aceptada polo comunidade científica internacional. Esta consideración restitúe a confianza e capacidade das familias, o que facilita a tan necesaria colaboración entre país e profesionais, e desculpabiliza a que noutras épocas supoñia as perturbacións nai-fillo/a, fonte de reaccións de impotencia e conflictos familiares e por suposto xeradora de estrés.

Os estudios de revisión sobre a bioloxía do Autismo chegan á conclusión de que hai un predominio maioritario de datos a favor dunha causa orgánica do Autismo. A incidencia da epilepsia entre os nenos/as con Autismo e a tendencia a que o trastorno autista vaia acompañado don atraso mental xeral podería explicar que o trastorno autista sexa o resultado dun dano nunha zona en circuito cerebral delimitado, digamos, a zona ou circuíto X. Será tanto máis probable que un dano cerebral difuso, tal e como o que produce o atraso mental, inutilice o compoñente específico canto máis afectado estea o cerebro. Aínda que non hai ningún resultado universal e sen ambigüidade que indique a localización dunha lesión, ou a natureza precisa do circuíto neuroquímico que estivera alterado no Autismo, podemos estar seguros de que o Autismo ten unha causa primaria no cerebro.

O Autismo ¿é hereditario? Hai razóns de peso para pensar que o componente xenético cumpre un papel no Autismo, aínda que esteamos lonxe de saber cal sería exactamente ese papel dos xenes do neno/a.

O denominado "un mesmo circuito de chegada" é actualmente a idea máis amplamente aceptada para as diversas causas biolóxicas de natureza bastante diferente que poden desencadea-1o trastorno autista. Enfernidades como a síndrome do cromosoma X fráxil, a fenilcetonuria e a esclerose múltiple levan consigo un maior risco de Autismo. A encefalite por herpes simple deixa como secuela un comportamento gravemente autista en persoas adolescentes e adultas normais antes da enfermidade. Parece ser, entón, que podería pensarse nun "mesmo circuíto de chegada": todos entes distintos trastornos e factores (trauma de nacemento, anormalidade xenética, etc.) poderíos afecta-lo mesmo compoñente específico do cerebro producindo Autismo.

Desgraciadamente, aínda non xurdiu ningún acordo sobre a área en circuíto cerebral que estea alterado no Autismo. Fálase do cerebelo (implicado na coordinación motora) e do sistema limbico (implicado na regulación emocional) como propostas de áreas afectadas, así como do hipocampo.

Unha idea hoxe moi de moda e que os lóbulos frontais poden estar implicados no Autismo. É probable que a busca da área cerebral que está danada no Autismo se vexa facilitada no futuro polo desenvolvemento de técnicas cada vez máis avanzadas de reproducción e imaxes cerebrais, pero aínda nos queda un longo camiño para determina-la área danada no cerebro autista.

2. Programas de Actuación e Teoría da Mente

Os programas de actuación e intervención psicoterapéutica para realizar coas persoas con Autismo deberán ter moi en conta este aspecto neurobioloxico e as súas repercusións ou manifestacións comportamentais ó longo de tódalas etapas do deseevolvemento. As diferencias individuais precisan tamén dunha explicación e estudio particular.

Ó contrario do que acontece na "enfermidade mental" onde a primeira prioridade de tratamento é o psiquiátrico, no trastorno autista e a "educación especial" a prioridade de actuación fundamental e soamente en casos excepcionais están indicados os tratamentos psiquiátricos.

Todo o que acontece entre o cerebro e o eomportamento, e dicir, "a mente" constitúe o campo da psicoloxía cognitiva. Pero o baleiro entre a explicación dos fundamentos biolóxicos deste trastorno e as múltiples variacións conductuais que amosan as persona con Autismo están aínda lonxe de ser esclarecidas.

O cerebro, en palabras de Uta Frith, produce a mente e a mente o comportamento. Os procesos mentais poden funcionar mal nos trastornos fundamentados no cerebro. Sen embargo a cuestión que nos formulamos e a de saber qué parte do cerebro está afectada ou qué anomalía neurolóxia pode chegar a causar unha deterioración psicopatolóxica tan profunda.

A "teoría da mente" (themy of mind) e aceptada amplamente e contribúe a facilitamos unha mellor comprensión das sorprendentes manifestacións da conducta que nos amosan os nenos e persoas adultas con Autismo.

A teoría da mente empeza coa observación de que os nenas/as con Autismo non participan espontaneamente no xogo de ficción, o cal require un comportamento extraordinariamente complexo para o cedo que xorde no desenvolvemento normal. A ficción é unha boa proba de que un neno/a de 2 anos non so posúe " representacións primarias" das causas tal e como son no mundo (onde priman a precisión e veracidade), senón que teñen tamén "metarrepresentacións" que se usan para entende-la ficción. Existe a hipótese de que as persoas con Autismo presentan trastornos do xogo de ficción espontáneo, e dicir, teñen un problema específico para formar metarrepresentacións. Estas metarrepresentacións son vitais para representar outras "relacións informativas" en "actitudes proposicionais" (estados mentais), como pensar, esperar, intentar, desexar, crer, etc. Se os nenos/as con Autismo non teñen xogo de ficción porque non poden formar metarrepresentacións, entón serán tamén incapaces de entender outros estados mentais. Serán "cegos mentais", a diferencia dos demais que están capacitados como "lectores mentais" atribuíndo estados mentais independentes a un mesmo e os demais para entende-lo comportamento.

A tríade de alteracións que se observan no Autismo ben podería ser debida a unha incapacidade de "mentalizar" (Frith e outros 1991): a incapacidade para o vago de ficción den lugar a este modelo, a alteración social sería unha consecuencia da incapacidade para aprecia-los demais como axentes con mentes independentes e as típicas alteracións comunicativas serían unha consecuencia dunha incapacidade para representar intencións ou recoñece-lo que se di como interpretacións do que o falante pensa.

Os criterios diagnósticos do trastorno autista (DSM-IV) baséanse fundamentalmente en pautas conductuais. En todo o mundo os criterios estándar inclúen: alteración cualitativa da interacción social, da comunicación verbal e non verbal e un repertorio restrinxido de actividades e intereses.

Tamén está moi aceptado unha variabilidade de trastornos autistas de diferente tipo e intensidade que non se limitan os casos descritos por Leo Kanner.

Un dos principais problemas dos trastornos do desenvolvemento definidos en termos de comportamento é cómo identificar e consensua-los trazos significativos. Durante o desenvolvemento o comportamento é extremadamente variable, non só en cuestións de idade e habilidade senón que se ve modificado por unha multitude nc factores ambientais. Este problema aparece polo feito de que moitas das persoas afectadas amosan problemas adicionais e posiblemente independentes ademais de problemas secundarios (Uta Frith).

Sabemos que nas persoas con Autismo temos que considerar tres elementos importantes: a "cronicidade" ("problema de por vida"), o "enigmático" dos síntomas e os problemas asociados que este trastorno implica, como son o atraso mental e a epilepsia. Todos estes factores teñen unha repercusión sobre a familia e os seu contorno social e son loxicamente causa de estrés.

Sabemos que unha rede de servicios de cara a unha "atención global ás persoas con Autismo e ás súas familias" comporta apoios institucionais, e programas de ocio e tempo libre que configuran os "Servicios de Respiro" nos que resulta imprescindible a participación das asociacións de país. Existen tamén Servicios Formais como os médico-psico-pedagóxicos e os Servicios Informáis que se realizan a través dos parentes, amigos e vecinos. Todos estes servicios rebaixan obviamente a situación de estrés.

Pero o que si sabemos o longo da nosa experiencia e que nunha `Rede de servicios" o máis importante e que fronte os servicios de calidade puntual temos que oferta-la calidade na cantidade dos servicios.

Esta consideración que, o meu entender, constitúe a idea básica que debe prevalecer no desenvolvemento dunha "atención global as persoas con Autismo e as súas familias", supón a potenciación en forma de colaboración entre pais/profesionais a través dun dobre proxecto que implique unha axeitada "información" sobre. p.ex., o que son as características da síndrome autista, a súa orixe, o diagnóstico precoz e unha posterior avaliación para cada caso. Unha información que debe ser paralela a un proceso de "formación" a través das escalas de país, a avaliación compartida e o compromiso que esta colaboración pais-profesionais xera.

3. Intervención Educativa. Soidade e Acompañamento

No que respecta á "Intervención Educativa" somos coñecedores de que houbo varias correntes sobre este "traballar con nenos/as con Autismo". Unhas máis na liña de "deixar facer" e outras máis "intervencionistas", de guiar metodicamente ó neno/a. A experiencia do traballo con estes nenos/as lévanos a conclusións máis amplas sobre a atención a esta poboación. Non se pode caer no hermetismo de tratamentos, xa que as persoas con Autismo son tamén diferentes como tales persoas, con gustos, problemas, dificultades e maneiras de comunicar, etc. ¿Como intervir con eles? Trataremos pais de amosarlles un mundo estructurado que, de maneira moi clara e obxectiva, poidan comprender. Isto seria: unha orde na súa vida. Trataremos de que o neno/a coñeza o que vai facer, estructuraráselle o seu tempo. Anticiparánselle actividades. Tratarase pois de que o neno/a sinta que é unha persoa coas súas capacidades e limitacións.

Os "programas educativos" deben recolle-las deficiencias na comunicación, as alteracións das relacións sociais e a ausencia da actividade imaxinativa. A relación, polo tanto, en todo programa educativo cos profesionais, a implicación das familias e o deseño dun proxecto personalizado son as claves do que require unha atención global as persoas con Autismo.

Ó longo do tempo, os profesionais (familia incluida, por suposto) que traballamos neste campo falamos cada vez máis de persoas con Autismo e pensamos máis en persoas con Autismo, o que significa que para indagar nas súas necesidades e dar resposta debemos pensar na persoa e debemos comprende-la persoa, a súa individualidade, e non mirala como un anónimo representante dun colectivo o que viñamos denominando de autistas.

Polo tanto, que quede claro que non é "as necesidades das persoas con Autismo". É "a persoa con Autismo no contorno social coa súa familia e as súas necesidades". Leo Kanner xa nos anunciara que a pesar das variadas diferencias individuais que aparecían en cada un dos seus famosos casos clínicos por el estudiados, estaba convencido de que so había dúas características cardinalmente significativas, e dicir, so dúas que serían necesarias e posiblemente suficientes para o diagnóstico do Autismo. Estes dous trazos cardinais que tamén estudiou Kanner son: a soidade autista (a soidade da persoa con Autismo diríamos hoxe) e a insistencia obsesiva na invariación.

Como tema de reflexión hai que significa-lo que supón para estas persoas a soidade en contraposición ó acompañamento. Aplicando o sentido común, a simple observación clínica e rutineira de cada día, paréceno-lo máis axeitado que a unha persoa que sufre de soidade ou é incapaz de comunicarse "drama fundamental en principal da persoa con Autismo" habería que contrapoñer todas aquelas accións/axudas que supoñen o acompañamento.

O acompañamento, tal como nos o entendemos, é unha presencia real, vivida ó lado de alguén, unha compañía compartida, que se desenvolve a través ou baseada nun principio de verdade. Temos que afacernos a compartir e acompaña-la persoa con Autismo, cambiando a nosa maneira de actuar: "pensando en estar preso dela, xunto a ela, ser intención de apropiación en transformación".

Á persoa con Autismo hai que propoñerlle tarefas e non impoñerllas, on dito doutra forma: "hai que dar ... e deixar coller".

4. 0 Traballo como Proposta nun Medio Estructurado.

Os lugares ou medios onde as persoas con Autismo viven, manipulan ou necesitan utilizar para as súas actividades cotiás deben ser e/ou estar ben definidas (controladas). Un medio que entendemos debe ir transformándose lentamente, un medio mi lugar ande poñemos orde pero tamen creamos familiaridade. Un lugar en definitiva que debe estar o suficientemente estructurado para permitir que os tempos, as horas, os ritmos, as actividades, o respecto e a liberdade... se faga de forma constante e permanente e na medida do posible non ambiente agradable, constructivo e creativo.

Sabemos que o traballo con acompañamento ou apoio para as persoas con Autismo ten que ser verdadeiro, significativo, real, controlado, personalizado, en fin, un traballo estructurado.

O "traballo" é "lei para todos", polo que non hai razóns de deixa-las persoas con Autismo fóra desa lei. O traballo ten unha acción dobremente mobilizadora, tanto no aspecto individual como social.

A calidade relacional e coherente do traballo con apoio para as persoas con Autismo terá en conta as limitacións e capacidades do usuario, será colectivo, permitindo relacións de traballador a traballador. As persoas con Autismo serán por moito tempo acompañantes con outro, e pouca a pouco os momentos en que toman responsabilidades serán cada vez máis longos e precisos, pasando de "facer con" a "facer coa mirada de ...".

O traballo e unha proposta necesaria, pero non a única, por suposto, dos valores da persoa.

As novas normas no reparto do traballo, as actividades no tempo e no espacio, a solidariedade e unha mellor redistribución dos valores permitirán darlle un sentido a vida que nos facilite unha mellor integración social.

"Ningunha outra técnica de conducción da vida liga o individuo tan firmemente á realidade como a insistencia no traballo... O traballo é pouca apreciado, como vía cara a felicidade, polos seres humanos... Desta natural aversión dos homes ó traballo derivan os máis difíciles problemas sociais (S. Freud. 1927. El porvenir de una Ilusión).

As persoas con Autismo precisan de acompañamento, de coidados corporais e psicolóxicos, dunha comprensión, un medio ou lugar estructurado con proposicións verdadeiras en función don traballo personalizado que na medida das súas posibilidades as persoas con Autismo poidan realizar.

5. ¿Qué precisamos para mellora-las condicións das persoas con Autismo?

Para mellora-las condicións das persoas con Autismo precisamos dun proxecto que teña como obxectivos desenvolver e potencia-la rede de servicios necesaria e fundamental de cara a unha "atención global as persoas con Autismo e as súas familias".

Desde o ano 1977 o Centro de EE Menela inicia as súas actividades escolares que se continúan no Centro Castro Navás a partir do ano 1993 con prestacións ocupacionais, laborais e residencias para as persoas con Autismo. Pero un trastorno xeneralizado do desenvolvemento pola súa dificultade e singularidade precisa dunha atención, apoio e acompañamento durante as vintecatro horas do día. Faise necesario, polo tanto, poñer en funcionamento e potenciar outros servicios que vaian desde a atención temperó e o apuno as familias ata a prevención, diagnóstico, avaliación, orientación, residencias, vivendas tuteladas, ocio e tempo libre, deportes, traballo e emprego de cara a unha verdadeira rede de servicios que consiga a integración social, cultural e laboral para este colectivo.

Atención Temperá

¿Como intervir?

- Intervención global en tódalas áreas que o neno/a precise.

- Participación da familia durante todo o proceso de intervención psicoterapéutica.

- Aplicación e deseño de técnicas de intervención de forma personalizada a través de accións interdisciplinarias e multidisciplinarias (médico-psiquiátricas, psico-pedagóxicas, asistencia social).

¿Con que medios?

-Profesionais especialistas en atención precoz os nenos/as con Autismo.

-Recursos, espacios e materiais necesarios e apropiados a un servicio de atención temperó para nenos/as con Autismo.

- Deseño de programas aplicados as singularidades dos usuarios e ás súas familias.

¿Obxectivos?

-Adaptación do medio as necesidades do neno/a con Autismo.

-Avaliación dos resaltados durante o proceso de intervención temperá.

- Coordinación con outros servicios implicados na atención temperá.

Educación Especial

-Individualizada e/ou personalizada con criterios de apertura social e integradores.

-Programas de autosuficiencia (aseo, vestido, comida, seguridade).

-Colaboración Centro de EE / familia (caderno viaxeiro). Proceso de xeneralización.

-Actividades sociais, xogo, convivencia, ocio e deportivas. Utilización dos recursos comunitarios.

-Pretalleres: revisión dos métodos de Educación Especial.

- Sistemas de comunicación axeitados ás persoas con Autismo (pietogramas). Método Teacch.

-Formación continua dos profesionais. Escola de pais.

- Centros con PEC e PCC.

-Memoria anual de actividades e programación. Normas de réxime interno.

Residencias e Vivendas

¿Onde me gustaría que vivira o meu fillo/a con Autismo?

-Residencias para grupos pequenos 5/6 residentes a modo de vivenda tutelada urbanas e/ou rurais.

-Servicios residenciais de fin de semana (descanso familiar) en centros específicos (apoio familiar) ou de máis de 25 usuarios.

-Servicios de acollida en vivendas con familias adestradas e preparadas para atende-las persoas con Autismo.

-Institucións en centros con capacidade de contención axeitada para certo tipo de usuarios que presenten problemas graves (fugas, auto en heteroagresividade).

-Residencias para períodos vacacionais puntuais (colonias).

-Centros de contención de crises

Apoio as familias, Escola de Pais

-Información e formación continuada da problemática do Autismo.

-Colaboración pais/profesionais na avaliación dos casos e nos programas de seguimento.

-Apoio domiciliario e busca de recursos (axudas económicas).

-Sensibilización social e confección de programas preventivos.

-Dereitos e deberes das familias. asesoramento xurídico e tutelas.

-Programas de ocio, tempo libre e deportes.

- Propostas de traballo e emprego.

- Integración social e cultural.

- Adaptación do medio as persoas con Autismo.

Ocio e Tempo Libre. Deportes

-Espacios adaptados e diferentes os laborais, resideneiais, educativos, etc.

-Utilización dos recursos comunitarios (rutas de sendeirismo, museos, discotecas, cines, salas de concertos, etc.).

-Emprego de materiais apropiados á especificidade e gustos de cada usuario (seguro e non perigoso).

-Informe médico previo á realización dunha actividade deportiva.

-Integración das persoas con Autismo no ocio comunitario.

-Necesidade da especialización e profesionalización dos monitores de ocio.

Traballo e Emprego

- Verdadeiro / real / productivo.

- Significativo.

 -Controlado / estructurado.

- Personalizado.

"Lei para todos"

 - Relación.

- Calidade.

- Coherente.

"Facer  con ..." a "Facer coa mirada de ..."

-Traballo con apoio / acompañamento / reforzo / brigadas móbiles / enclaves.

 

Bibliografía

BARON-COHEN,  S., (1987). Autism and symbolic play. British Journal of Developmental Psychology, 5, 139-148.

BARON-COHEN, S., (1989). The autistic child's theory oF mind: A case of especific developmental delay. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30, 285-297.

BARON-COHEN, S., (1993). Autismo: Un trastorno cognitivo específico de "ceguera de la mente". Actas VII Congreso Nacional de Autismo, Salamanca: Amaru Ediciones.

FRITH, UTA, Autismo: Hacia una explicación del enigma. Alianza Editorial. Madrid, 1991.

HOBSON, R.P., El autismo y el desarrollo de la mente. Alianza Editorial. Madrid, 1991.

HOBSON, R.P., Autisme: un trastorn d'intersubjectivitat, pag. 15-27. IV Jornades Catalanes d'Autisme i Psicosis Infantils. ACTTAPI. Barcelona, 1994.

JIMÉNEZ CASAS, CIPRIANO L., Maud Mannoni. Un lugar para la psicosis, pag. 157-172 en La Contención. Asociación Española de Neuropsiquiatria. XVIII Congreso de la A.E.N. Madrid, 1990.

JIMÉNEZ CASAS, CIPRIANO L., "CASTRO NAVÁS", un projet de formation á l'emploi de personnes autistes en Galicie (Espagne), pag. 40-45. Educautisme II Formation-Emploi. ARAPI et Centre Nacional de Suresnes Editions (1998).

JIMÉNEZ CASAS, CIPRIANO L., Comment indivifualiser le choix d'une activité professionnelle. Expeériences du projet Horizon á l´etranger. Bulletin d'Information scientifique en Orthopedagogie. Vol. 13 n-2. Editeur responsable: Ghislain Magerotte. Université MONS.HAINAUT (Belgique).

JIMÉNEZ CASAS, CIPRIANO L., L'insertion sociale et professionelle des personnes atteintes d'autisme el de psychose. Programme Emploi-Horizon ATLANTIS EDUCAUTISME II. Guide des bonnes pratiques. Suresnes. Francia. 1998.

LESLIE, A.. (1987). Pretende and representation: the origins oí "theory of mind". Psychological Reviess, 94, 412-426.

LESLIE, A., (1988). Some implication of pertence for mechanisms underlying the chid's Theory of Mind. En Astington, J.W., Harris, P. y Olson, DR. (Eds.). Developing Theories of Mind. Cambridge: Cambridge University Press.

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). MASSON, S.A. Barcelona, 1995. Versión española da cuarta edición da obra orixinal en lingua inglesa: Diagnostico and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV. Washington, 1994.

RIVIERE, ANGEL, Teoría de la Mente y Motivos del Yo en Autismo pag. 29-37. IV Jornades Catalanes d'Antismo i Psicosis Infantils. ACTTAPI. Barcelona, 1994.

Tuno PEETERS, AUTISMO: Entendimimento Teórico e intervenção Educacional. Editora Cultura Médica. Río de Janeiro, 1998. Brasil.